Amoxicillina/acido clavulanico
Augmentin (GlaxoSmithKline)
Clavulin (Fournier Pharma)
Neoduplamox (Procter & Gamble)
12 buste 1 g
12 compresse 1 g
12 buste uso pediatrico 400 + 57 mg
sospensione uso pediatrico 400 + 57 mg 35 ml
sospensione uso pediatrico 400 + 57 mg 70 ml
Classe A del PTN
1 flacone 1,2 g e.v. + 1 fiala 20 ml solvente (Augmentin GlaxoSmithKline)
1 flacone 2,2 g e.v. (Augmentin GlaxoSmithKline)
USO OSPEDALIERO
Indicazioni approvate: infezioni batteriche sostenute da germi sensibili, quali comunemente si riscontrano nelle: infezioni delle vie respiratorie ed infezioni otomastoidee; delle vie urogenitali; della pelle e dei tessuti molli; infezioni ginecologiche; enteriche e delle vie biliari e, solo per le forme farmaceutiche iniettabili, infezioni ossee ed articolari; infezioni gastro-intestinali; setticemie, peritoniti, endocarditi, sepsi post-operatorie, profilassi in chirurgia.
Proprietà farmacologiche
Si tratta dell'associazione tra amoxicillina e acido clavulanico (come sale potassico), un inibitore delle beta-lattamasi che contiene un anello beta-lattamico, ma è privo di una significativa attività antimicrobica. Questa caratteristica strutturale gli permette tuttavia di attraversare la parete dei batteri Gram-negativi e di legarsi alle beta-lattamasi nello spazio periplasmatico. Nei Gram-positivi il legame, altamente specifico, avviene con le beta-lattamasi liberate al di fuori della cellula. L'occupazione del centro catalitico dell'enzima, che ne costituisce il sito recettoriale, e la successiva acilazione comportano un'inibizione irreversibile dell'attività enzimatica. Ciò fa sì che l'amoxicillina sia protetta dall'idrolisi da parte delle beta-lattamasi, consentendole di esplicare a pieno la sua attività battericida anche contro i batteri produttori di tali enzimi. Il sinergismo non si manifesta se il germe è sensibile alla sola amoxicillina, così come, ovviamente, non si ha attività nei confronti dei germi resistenti all'amoxicillina per meccanismi diversi da quelli della produzione di beta-lattamasi. Condizione essenziale perchè questo sinergismo possa attuarsi è il mantenimento di adeguate concentrazioni a livello tessutale dove risulta critico un rapporto ottimale dei due componenti.
Tutti gli studi effettuati in vitro hanno utilizzato formulazioni di amoxicillina e acido clavulanico nella proporzione di 2:1 e 4:1. In Italia, le specialità commercializzate per uso orale presentano un rapporto di 7:1, con l'indicazione di 2 sole somministrazioni al giorno, mentre quelle iniettabili 5:1. La formulazione per uso orale con rapporto 7:1 avrebbe, secondo alcuni studi, uguale efficacia terapeutica rispetto alla formulazione 4:1, permettendo, però, di distanziare maggiormente le somministrazioni (ogni 12 ore anziché ogni 8 ore) e risultando, in questo modo di più facile assunzione per il paziente. Inoltre questo tipo di formulazione sarebbe associato a una minore incidenza di diarrea.
L'amoxicillina da sola è attiva contro un'ampia gamma di batteri Gram-positivi e Gram-negativi compresi streptococchi (inclusi quelli di gruppo A), pneumococchi, enterococchi e molti anaerobi, Neisseria meningitidis, diversi ceppi di Salmonella, Stafilococchi non produttori di beta-lattamasi, Haemophilus influenzae e Branhamella catarrhalis (un patogeno dell'otite media). L'aggiunta di acido clavulanico estende lo spettro in vitro dell'amoxicillina sino a comprendere ceppi di H. influenzae produttori di beta-lattamasi, E. Coli, Proteus, Klebsiella pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus aureus (ma non i ceppi meticillino-resistenti) e Branhamella catarrhalis. All'associazione risultano sensibili anche Bacteroides fragilis (un anaerobio), Legionella pneumophila. Pseudomonas aeruginosa, Serratia mentre molti ceppi di Enterobacter, Morganella e Providencia sono resistenti al farmaco.
Amoxicillina e acido clavulanico sono stabili in ambiente acido e ben assorbiti dopo somministrazione orale. L'assorbimento non viene influenzato né dagli alimenti né dagli antiacidi. Il picco delle concentrazioni sieriche dei due componenti viene raggiunto dopo un'ora circa. Il legame proteico è del 20% per l'amoxicillina e del 30% per l'acido clavulanico, l'emivita di 1,3 e 1 ora rispettivamente. I due principi attivi si distribuiscono ampiamente nei vari tessuti ed organi (ad eccezione del SNC, a meno che le meningi siano infiammate); alte concentrazioni attive si raggiungono nelle urine. Vengono escreti principalmente per via renale: l'amoxicillina (60-75%) per secrezione tubulare, l'acido clavulanico (25-45%) per filtrazione glomerulare in forma immodificata.
Nei pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min.) si ha un allungamento dell'emivita plasmatica dei due farmaci e la posologia va adeguatamente modificata. Il farmaco è rimovibile tramite emodialisi.
Efficacia clinica
L'associazione amoxicillina/acido clavulanico ha indicazioni elettive d'impiego nel trattamento di infezioni causate da ceppi batterici produttori di beta-lattamasi, comprese le infezioni del tratto respiratorio(ad esempio riacutizzazioni delle bronchiti croniche), le infezioni odontostomatologiche e le ferite da morso di animali.
Effetti indesiderati
Il farmaco è generalmente ben tollerato. Reazioni di ipersensibilità (rash cutanei, prurito, orticaria) e disturbi gastrointestinali (nausea, vomito e diarrea) sono gli effetti indesiderati più frequenti. Rispetto alla sola amoxicillina è associato a una maggiore incidenza di diarrea. Occasionalmente possono comparire dolori addominali, flatulenza, modesto aumento delle transaminasi di incerto significato clinico, epatite e ittero colestatico, più frequente nei pazienti con più di 65 anni e di sesso maschile. Raramente si possono riscontrare un prolungamento del tempo di sanguinamento, vertigini, cefalea, convulsioni (in particolare con dosi alte o in caso di insufficienza renale), colite pseudomembranosa e discrasie ematiche, di norma reversibili con la sospensione della terapia.
Controindicazioni
Ipersensibilità alle penicilline e agli altri antibiotici beta-lattamici; comparsa di ittero o insufficienza epatica durante il trattamento con penicilline o con l'associazione amoxicillina/acido clavulanico.
Avvertenze
L'uso di aminopenicilline nei pazienti affetti da mononucleosi infettiva comporta una maggior incidenza di rash cutaneo.
Durante trattamenti prolungati con le aminopenicilline, soprattutto in pazienti affetti da insufficienza epatica o renale, occorre monitorare periodicamente la funzionalità epatica e renale. In caso di insufficienza renale risulta necessario aggiustare il dosaggio in relazione alla gravità della patologia, dell'infezione e alla sensibilità dell'agente infettante al trattamento.
Gravidanza e allattamento: gli studi condotti nell'animale e l'esperienza clinica riguardanti l'uso dell'amoxicillina/acido clavulanico in gravidanza non hanno evidenziato effetti tossici o teratogeni.
L'amoxicillina e l'acido clavulanico compaiono in tracce nel latte materno.
Interazioni
Con i contraccettivi orali: la possibilità che le penicilline ad ampio spettro riducano l'efficacia dei contraccettivi orali rimane tuttora un problema controverso. L'ipotesi che sta alla base di tale interazione è che le penicilline, interferendo con la crescita della normale flora intestinale, riducano sia l'assorbimento del contraccettivo orale che il ricircolo enteroepatico dell'estrogeno. Tuttavia i dati disponibili non supportano tale ipotesi (in diversi studi, la somministrazione del farmaco non ha influenzato significativamente i livelli plasmatici di etinilestradiolo, levonorgestrel, noretiestrone, FSH, LH) e, complessivamente , il rischio di gravidanze indesiderate dovute a possibile fallimento del contraccettivo in caso di impiego concomitante di antibiotici è ricompreso nel "range" del rischio generale di fallimento di questo metodo di contraccezione. In alcune donne la concentrazione plasmatica di estradiolo effettivamente diminuisce e le donne sembrano ovulare. Anche se questo evento non si traduce necessariamente in una gravidanza, indica che una percentuale di donne vulnerabili esiste. Tuttavia, non esistono fattori predittivi che consentano di stabilire quali donne siano più a rischio.
Con il warfarin: il valore di INR potrebbe variare in corso di terapia con penicilline ad ampio spettro.
Somministrazione e dosi usuali
Adulti: 1 g (pari a 875 mg di amoxicillina) ogni 8-12 ore a seconda della gravità dell'infezione.
Nell' insufficienza renale lieve o moderata (clearance della creatinina compresa tra 50 e 10 ml/min.) 500 mg ogni 12 ore, grave (clearance della creatinina inferiore a 10 ml/min.) 500 mg ogni 24 ore. In questo caso, il farmaco può essere più facilmente dosato utilizzando la sospensione pediatrica.
I pazienti sottoposti ad emodialisi dovrebbero ricevere una dose addizionale di amoxicillina/acido clavulanico durante il trattamento e una al termine (il farmaco è parzialmente dializzabile).
Per via endovenosa (da effettuarsi in 3-4 minuti) o per infusione endovenosa: 1,2 g (come amoxicillina) ogni 8 ore o ogni 6 ore se l'infezione è grave, aumentabili fino a 2,2 g infusi in 30 minuti ogni 8 ore.
Bambini di peso superiore a 40 kg: dovrebbe essere utilizzato lo stesso schema posologico valido per gli adulti ; di peso inferiore a 40 kg: 12,5mg/kg ogni 8 ore, aumentabile a 25 mg/kg ogni 8 ore nelle infezioni più gravi.
L'associazione fra amoxicillina e acido aclavulanico può essere utile per il trattamento orale di infezioni causate da batteri beta-lattamasi produttori fra cui infezioni delle basse vie aeree, otiti medie, sinusiti, infezioni delle vie urinarie e ferite da